Аденовирусная инфекция средней тяжести, острый ринофарингит, гнойный тонзиллит

Страница 3

Желчный пузырь не пальпируется, болезненности в месте пальпации нет. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мюсси и Мерфи отрицательные.

Селезёнка не пальпируется, перкуторные размеры 11×6×3 см.

Болезненности при пальпации в проекции поджелудочной железы нет.

Симптом Щёткина-Блюмберга слабоположительный в правой подвздош­ной области и над лоном.

Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Мочеполовая система:

Кожа в поясничной области не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отри­цательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервно-психическая сфера:

Сознание ясное, ориентирована в месте и времени. Концентрация внимания без усилий. Интел­лект развит соответственно возрасту. Сон нормальный. Поведе­ние и критика адекватны об­ста­новке. Настроение спокойное. Походка ровная. Су­хожильные и брюшные рефлексы сохранены, симметричны. Менингиальных симптомов нет.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб на боль в горле, выделения из носа, общую слабость, головную боль, данных объективного обследования: гиперемия зева и задней стенки глотки, гнойный налет на небных миндалинах, одутловатость лица, повышение температуры тела до 38 °С выставлен пред­варительный диагноз: острый ринофарингит, гнойный тонзиллит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Обследования:

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Мазки из полости носа на респираторные вирусы

4) Анализ мочи по Нечипоренко

5) Анализ кала на яйца гельминтов

6) Обследование крови на RW

7) ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек

Лечение:

1) Режим: полупостельный, при улучшении самочувствия – общий.

2) Sol. Analgini 50 % - 2.0 + Sol. Dimedroli 1 % - 2.0 при температуре выше 39 °С, внутримы­шечно

3) Sol. Ampicillini 1.0 × 3 раза в сутки внутримышечно

4) Смазывание зева стеддинолом × 3 раза в сутки

5) Полоскание зева раствором фурациллина 1:5000 каждые 4 часа

6) Р-р протаргола 2 % по 2 капли в каждую ноздрю × 4 раза в сутки

7) Жидкость до 2 литров в сутки

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Общий анализ крови от 17.03.2008:

Эритроциты 4,1×1012×л, Hb 123 г\л, ЦП 0,9, тромбоциты 249×109×л

Лейкоциты 11, 9×109×л,

Эозинофилы 4%,

Палочкоядерные 6%,

Сегментоядерные 78%,

Лимфоциты 13%,

Моноциты 3%,

СОЭ 41 мм\час

2) Общий анализ мочи от 17.03.2008:

цвет светло-желтый, удельный вес 1023, белок нет, глюкоза нет, эпителий 3-4 в поле зре­ния, L 5-7 в поле зрения, слизь ++.

3) Исследование мочи по Нечипоренко:

L – 0,5×106×л.

4) Исследование кала на яйца гельминтов (17.03.2008): не обнаружены

5) УЗИ органов брюшной полости: патологии не выявлено

6) Анализ крови на RW отрицательный

7) ИФА мазка из носа: положительная реакция на аденовирус

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ

18.03.2008. Жалобы на боли в горле, затруднения при глотании, головную боль, общую слабость. Состояние средней тяжести, кожный покров бледно-розовые, слизистая зева и задней стенки глотки гиперемированы, t 37,6 °С. Дыхание везикулярное, 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 77 в минуту, АД 105\60 на обеих руках. Язык влажный, не обложен. Живот мяг­кий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Назначения те же.

20.03.2008. Жалобы на незначительные боли в горле, головную боль, общую слабость. Со­стояние удовлетворительное, кожный покров бледно-розовые, слизистая зева и задней стенки глотки гиперемированы, t 37,2 °С. Дыхание везикулярное, 20 в минуту. Тоны сердца ясные, рит­мичные, ЧСС 68 в минуту, АД 110\60 на обеих руках. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Назначения те же.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

· На основании жалоб больной на слабость, сильные головные боли, лихорадку, сопрово­ждающуюся ознобом, ломоту в мышцах, отсутствие аппетита, заложенность носа, боли в горле, затруднение глотания;

· на основании анамнеза болезни, из которого известно, что заболевание началось остро с лихорадки, головной боли, болей в горле;

· на основании данных объективного исследования: состояние средней степени тяже­сти, зев, задняя стенка глотки и миндалины гиперемированы, увеличенные подчелю­стные лимфатические узлы;

· на основании данных лабораторных исследований: обнаружение аденовируса в мазке со слизистой носа методом ИФА, можно выставить клинический диагноз: аденовирус­ная инфекция средней тяжести, острый ринофарингит, гнойный тонзиллит.

Страницы: 1 2 3 4

Дополнительные материалы

Ассортиментная политика фармацевтической организации, методические подходы и основные тенденции формирования
Сущность планирования, формирования и управления ассортиментом заключается в том, чтобы товаропроизводитель своевременно предлагал определенную совокупность товаров, которые бы, соответствуя в целом профилю его производственной деятельности, наиболее полно удовлетворяли требованиям определенных категорий покупателей. Набор товаров, предлагаемых предприятием-изготовителем на рынке, называют ассортиментом [2]. Номенклатура, или товарный ассортимент, — это вся совокупность изделий, выпускаемых п ...