История болезни ТЭЛА

Страница 3

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка в виде гладкого плотного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 3 см, безболезненная и не урчащая при надавливании. Поперечноободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка прощупывается на 3 см выше пупка в виде гладкого мягкого малоподвижного и слегка болезненного валика. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см по среднеключичной линии. Край печени умеренной плотности, гладкий, закругленный, безболезненный. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его в проекции на переднюю брюшную стенку безболезненна. Селезенка в положении лежа на спине и в положении по Сали не пальпируется.

Перкуторные границы печени по правой среднеключичной линии составляют : верхняя на VI ребре, нижняя на 3 см ниже реберной дуги, по правой парастернальной линии – нижняя граница на 3 см ниже реберной дуги, по передней средней линии – на 4 см ниже нижнего края мечевидного отростка. Размеры печени по Курлову : по правой среднеключичной линии – 12 см, по передней срединной линии – 10 см, по краю левой реберной дуги – 9 см. Симптомы Кера, Лепене-Василенко, Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Менделя отрицательны. Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной соответствуют : верхняя на IX ребре, нижняя на XI ребре (ширина притупления 7 см). Края селезенки определяются на уровне X ребра : задний – по лопаточной линии, передний – по левой передней подмышечной линии. Длина притупления 8 см. Симптом Рагозы отрицательный.

При перкуссии живота тимпанический звук в околопупочной области по направлению к боковым фланкам сменяется тупым, что косвенно свидетельствует о наличии в брюшной полости свободной жидкости.

Мочевыделительная система

Мышцы поясничной области не напряжены. Почки не пальпируются. Пальпация в их проекции на переднюю брюшную стенку безболезненна. Поколачивание по поясничной области на уровне XII грудного позвонка безболезненно. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, не учащено, безболезненно.

Половые органы развиты правильно, вторичные половые признаки соответствуют полу.

Нервная система

Сознание ясное. Зрение и слух не нарушены. Вкус и обоняние не изменены. Контактен. Речь внятная. В пространстве и времени ориентирован адекватно. Память сохранена. Походка без особенностей. В позе Ромберга устойчив. Мышечные тонус и сила равномерно незначительно снижены. Общая чувствительность и мышечно-суставное чувство не нарушены. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется на первой минуте.

Обоснование предварительного диагноза

Обоснование предварительного диагноза основного заболевания

На основании :

I. Жалоб (умеренно выраженная боль за грудиной давящего характера отмечается периодически, связана с физической нагрузкой и ходьбой на расстояние до 100 м, иногда – в покое, проходит в покое и после приема нитроглицерина, длится менее получаса; перебои в работе сердца, сердцебиение);

II. Анамнеза заболевания (считает себя больным с 2001 года, когда впервые появились боль за грудиной и одышка, связанные с физической нагрузкой, нарушение сердечного ритма; стали фиксироваться эпизоды повышения АД; в связи с вышеперечисленными изменениями в состоянии госпитализировался, и после его стабилизации был выписан с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к. ХСН III ф.к. Мерцательная аритмия – постоянная форма. АГ. ГБ II ст. III гр. риска; в 2002 г. находился на обследовании в Институте кардиологии им. Алмазова, где со слов были обнаружены тромбы в правых отделах сердца; после этого госпитализировался ежегодно 2 раза в год; АД на фоне беспорядочного приема гипотензивных средств держалось на уровне 140/80 – 150/90 мм рт.ст.; с середины лета 2007 г. стал отмечать резкое ухудшение самочувствия; участились приступы загрудинных болей, которые начали появляться даже после небольшой физической нагрузки, иногда – в покое; во время подъема АД его значение могло достигать 190/120 мм рт.ст.);

III. Анамнеза жизни (наследственность – мать страдала ИБС);

IV. Данных физикального обследования (при пальпации лучевых артерий пульс неритмичный, неодинаковый на обеих руках, частота его 86 в минуту; правая граница относительной сердечной тупости перкутируется на 1 см кнаружи от правого края грудины; правая граница относительной сердечной тупости перкутируется на 1 см кнаружи от правого края грудины; правая граница абсолютной сердечной тупости проходит на 1,5 см кнутри от правого края грудины; верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует II межреберью; верхняя граница абсолютной сердечной тупости – III межреберью; левая граница относительной и абсолютной сердечной тупости перкуторно определяется на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберьи; при аускультации ЧСС составляет 94 в минуту; определяется дефицит пульса; тоны сердца глухие; на верхушке сердца выслушивается ослабление I тона; на аорте выслушивается дующий систолический шум, который не проводится по сосудам шеи);

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8

Дополнительные материалы

В чем нуждаются и чего хотят младенцы
С ПЕРВЫХ минут появления на свет малышу необходима нежность, любящая забота и ласковые прикосновения. По мнению некоторых врачей, именно первые 12 часов жизни новорожденного являются решающими. Как утверждают педиатры, все, что необходимо матери и ребенку, и все, чего они желают в первые минуты после родов,— «это не сон и не еда, а возможность нежно прижаться друг к другу, ощутить радость прикосновения, посмотреть друг другу в глаза и услышать родной голос». Родители ощущают естественную потр ...