Гистология кровь
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество
Несмеянов Николай Иванович
Возраст
54 года
Образование
среднее
Профессия, должность, место работы
водитель, автомобильная база
Место жительства
г. Москва
Время поступления в
клинику
12 февраля 2009 года
История болезни
№ 6108/09
Дата курации
с 2.03.09 по 17.03.09
Жалобы
Жалобы при поступлении – больной жаловался на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение
Жалобы на момент курации – больной жалоб не предъявляет
История настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
Считает себя больным с 2002 года, когда впервые появились жалобы на одышку, сердцебиение, головные боли. Лечился амбулаторно, было выявлено повышение АД 180/100. Принимал кордарон, престариум, без эффекта. Ухудшение состояния отмечает с 9.02.09, когда усилились головные боли, появилась слабость. 10.02.09 обратился в районную поликлинику, где было выявлено повышение АД 200/120, на ЭКГ – мерцательная аритмия. По СМП больной был госпитализирован в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение
История жизни
(anamnesis vitae)
Краткие биографические данные
– родился 5 июля 1954 года в Москве
Трудовой анамнез
– работает водителем с 20 лет
Бытовой анамнез
– социально-бытовые условия удовлетворительные
Питание
– регулярное, умеренно калорийное, диету не соблюдает
Вредные привычки
– вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания
– грипп, ОРВИ, перенесенные операции – аппендэктомия в 1976 году, операция по поводу паховой грыжи в 2006 году
Аллергический анамнез
– непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает
Наследственность
– у родителей наблюдалась стенокардия, гипертоническая болезнь
Настоящее состояние больного
(status praesens)
Общее состояние больного
удовлетворительное
Состояние сознания
ясное
Телосложение
нормостеническое
Рост
184 см, вес
83 кг, температура тела
36,2° С
Общий осмотр
Кожные покровы
– обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи сохранен, патологических высыпаний нет
Видимые слизистые
– видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено
Подкожно-жировая клетчатка
– развита умеренно, отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы
– пальпируются подчелюстные лимфоузлы, безболезненные, подвижные
Костно-мышечная система
– без особенностей
Суставы
– конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны
Дополнительные материалы
Медицинское интервью.
Под медицинским интервью понимается любое сколь-либо продолжительное общение врача со своим пациентом. В отличие от привычного отечественного синонима «беседа с больным» термин «интервью» подчеркивает наличие у того, кто его проводит, специальных навыков и умений, а также заранее подготовленного плана его ведения.
Коммуникационные навыки делятся на базовые и продвинутые.
Базовые навыки, которые и будут далее рассмотрены в структуре медицинского интервью, могут быть условно разделены на: ...