Общая анестезия

Страница 1

Общая анестезия в офтальмохирургии ставит перед анестезиологом множество различных задач. Больные часто бывают в преклонном возрасте и отягощены различными сопутствующими заболеваниями, особенно диабетом и артериальной гипертензией. Препараты, используемые в офтальмологии могут влиять на течение анестезии. Например, препараты для лечения глаукомы, включая b-блокатор тимолол или фосфолин иодид, имеющий антихолинэстеразные свойства, могут продлевать действие сукцинилхолина. [11]

1. Влияние на внутриглазное давление (ВГД)

Анестезиолог должен быть знаком с факторами влияющими на внутриглазное давление (ВГД). ВГД - это давление внутри глазного яблока, которое в норме находится в пределах 10-20 мм рт. ст. Когда хирург оперирует внутриглазного яблока например, удаление катаракты), очень важен контроль анестезиологом ВГД. Повышение внутриглазного давления способно ухудшить условия операции и привести к выпадению содержимого глазного яблока с необратимыми последствиями. Легкое снижение ВГД улучшает операционные условия. Повышение ВГД обычно обусловлено давлением снаружи, увеличением объёма крови во внутриглазных сосудах или возрастанием объёма стекловидного тела.

Факторы повышающие ВГД:

1) Давление снаружи, например маской.

2) Повышение венозного давления, например при кашле, напряжении, рвоте.

3) Повышение артериального давления.

4) Гипоксия и гиперкапния, вызывающие вазодилатацию внутриглазных сосудов.

5) Сукцинилхолин - точный механизм неясен, но возможно из-за сокращения экстраокулярных мышц во время фасцикуляций или из-за расширения сосудов. Эффект подъема ВГД длится 2-4 минуты и прекращается через 7 минут.

6) Кетамин

Факторы, снижающие ВГД:

1) Понижение венозного давления, например, засчет подъёма головы.

2) Снижение артериального давления - при систолическом давлении ниже 90 мм рт. ст. ВГД пропорционально артериальному давлению.

3) Гипокапния, которая приводит к сужению хориоидальных сосудов.

4) Внутривенные анестетики, кроме кетамина.

5) Ингаляционные анестетики (снижение ВГД пропорционально вдыхаемой концентрации).

6) Недеполяризующие миорелаксанты.

7) Снижение секреции глазной жидкости, например, с помощью ацетазоламида (диакарба).

8) Снижение объёма стекловидного тела, например, с помощью маннитола, который имеет осмотический эффект. [10]

2. Премедикация

Перед офтальмологическими операциями боль­ные часто испытывают тревогу, особенно если вме­шательство повторное и высок риск слепоты. У де­тей часто встречаются сопутствующие врожденные аномалии (например, при фетальном синдроме краснухи, синдроме Голденхара, синдроме Дауна). Взрослые больные чаще всего пожилые, со многими сопутствующими заболеваниями (например, артериальная гипертония, сахарный диабет, ИБС). Все эти факторы следует учитывать при назначе­нии премедикации.

3. Индукция анестезии

Выбор методики индукции анестезии в большей степени зависит не от болезни глаза и характера операции, а от сопутствующих соматических забо­леваний. Исключение составляют больные с про­никающими ранениями и разрывом оболочек глаз­ного яблока. При проникающих ранениях и разры­вах оболочек глазного яблока необходимо проводить индукцию анестезии мягко, не допуская выраженно­го подъема ВГД. Чтобы предотвратить реакцию на эндотрахеальную трубку, перед интубацией следует обеспечить глубокий уровень анестезии и миорелакса-ции. Выраженность подъема ВГД на ларингоскопию и интубацию трахеи можно уменьшить предварительным введением лидокаина (1,5 мг/кг в/в) или фентанила (3-5 мкг/кг в/в). В качестве миорелак-санта для интубации следует использовать не сук-цинилхолин (вызывающий повышение ВГД), а недеполяризующие миорелаксанты. Полный желудок имеет подавляющее большинство больных с проникающими ранениями и разрывами оболо­чек глазного яблока, что служит показанием к быстрой последовательной индукции анестезии.

4. Поддержание анестезии и интраоперационный мониторинг

В ходе офтальмологических операций анесте­зиолог находится вдали от дыхательных путей, что

подчеркивает особенную важность пульсоксимет-рии. Мониторинг давления в дыхательных путях позволяет быстро распознать разгерметизацию дыхательного контура или непреднамеренную экстуба-цию. Во избежание перегиба и обструкции интубационной трубки целесообразно использовать армированные или изогнутые под прямым углом модели. ЭКГ-мониторинг позволяет диагностировать аритмии, обусловленные окулокардиальным рефлексом. В ходе офтальмологических операций дети, в отличие от большинства других хирургиче­ских вмешательств, не охлаждаются, а, наоборот, перегреваются, потому что они с головы до пят укутаны простынями, оставляющими открытой лишь часть лица. Капнография позволяет отличить это осложнение от злокачественной гипертермии.

Офтальмологические операции вызывают значительно меньшую боль и стресс, чем, например, вмешательства на органах брюшной полости. Если бы последствия движений больного не были бы такими опасными, вполне приемлемой оказалась бы поверхностная анестезия. Большинство офтальмологических операций не сопровождается выраженной ноцицептивной стимуляцией, что в сочетании с необходимостью поддержания адекватной глубины анестезии может привести к артериальной гипо­тонии, особенно у пожилых. Для предотвращения и устранения артериальной гипотонии переливают инфузионные растворы и применяют небольшие дозы эфедрина (2-5 мг в/в). Кроме того, адекватная миорелаксация (обеспечиваемая недеполяризующими препаратами) делает допустимой поверхностную анестезию, что снижает риск артериальной гипотонии.

Страницы: 1 2 3

Дополнительные материалы

Системная терапия сегодня
Современная системная терапия берет свои истоки в так называемой семейной скульптуре американского психолога 20-го века Вирджинии Сатир, в психодраме Якоба Морены, в традиции «четверки» Миланской школы под руководством Мары Сельвини Палаццоли. Объектом работ Вирджинии Сатир были прежде всего семейными запросами. На основе своего многолетнего опыта Сатир пришла к выводу, что шансы современной семьи обрести гармонию взаимоотношений равны примерно 5%. Якоб Морена возродил в своих работах традиции ...