Неврология. Повторный инфаркт головного мозга

Страница 1

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество

Мишина Вера Петровна

Возраст

75 лет

Пол

женский

Профессия, должность

пенсионерка

Время поступления в

клинику

7 декабря 2008

Жалобы

На момент поступления больная жаловалась на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге, нарушение речи

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Со слов больной, около 20 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД 180/100, постоянно принимает гипотензивные препараты. В августе 2008 года перенесла инфаркт головного мозга. 17.12.08 на фоне АД 170/90 нарастали жалобы на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге. Была госпитализирована по СМП в ГКБ № 6

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные –

родилась в 1933 году в Москве

Трудовой анамнез –

в настоящее время пенсионерка

Питание –

регулярное, умеренно калорийное

Вредные привычки –вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания –

гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, язвенная болезнь 12-перстной кишки

Аллергический анамнез

– непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Наследственность –

наличие у родственников онкологических заболеваний отрицает

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больной

средней тяжести

Состояние сознания

ясное

Положение больной

активное

Телосложение

нормостеническое

Общий осмотр

Кожные покровы –

обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет

Придатки кожи –

волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается

Видимые слизистые –

видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы блед­но-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено

Подкожно-жировая клетчатка –

развита умеренно, отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы –

не пальпируются

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

– форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет

Дыхание

– грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины

Пальпация

– при пальпации болезненных участков не выявлено

Перкуссия

Сравнительная перкуссия

– над симметричными участками отмечается ясный легочный звук

Топографическая перкуссия

– границы легких в пределах нормы

Аускультация

– при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

– при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено

Пальпация

– верхушечный толчок

локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной ли­нии

Перкуссия –

границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы

Аускультация

– ЧСС 70 уд/мин, тоны сердца приглушены, аритмичные, шумы отсутствуют

Исследование сосудов

– пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, аритмичный, 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 130/80 мм рт ст

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта –

слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно вы­ражен, изъязвлений нет

Живот –

правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания

Пальпация

– живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет

Перкуссия

– над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук

Аускультация

– шум трения брюшины отсутствует

Печень и желчный пузырь

Ограничения дыхания в области правого подреберья нет. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Границы печени в пределах нормы

Селезенка

Ограничения дыхания в области левого подреберья нет. Селезенка не пальпируется

Система органов мочеотделения

Страницы: 1 2 3 4

Дополнительные материалы

Итоги первых шести месяцев реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»
С 1 января 2006 года реализуется национальный проект «Здоровье» – один из четырех приоритетов государственной политики России, взятых под личный контроль Президента страны. Задачи поставлены на ближайшие два года, когда эффект от реализации заявленных программ должен ощутить каждый россиянин. Сегодня Министерство здравоохранения и социального развития России (Минздравсоцразвития России) подводит итоги первых шести месяцев реализации национального проекта, отмечая успехи и ошибки. Один из успе ...