Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ.
Фамилия, имя, отчество: Гаркуша Иван Петрович
Возраст: 47 лет(30.07.1959) Пол: муж Образование: среднее специальное
Место работы: Ставропольская ГРЭС
Профессия: машинист
Домашний адрес: Ставропольский край, Изобильненский район, пос. Солнечнодольский, бульвар Солнечный, д. 18, кв. 51.
Дата и время поступления в стационар: 14.04.2006.
Кем направлен: поликлиника СККОД
Диагноз направившего учреждения: C-r среднеампулярного отдела прямой кишки
Предварительный диагноз: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0, клин. группа 2. Частичная кишечная непроходимость.
Окончательный клинический диагноз: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0, клин. группа 2. Частичная кишечная непроходимость.
СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:
Жалуется на жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие живота.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с июня 2005 года, когда появился частый жидкий стул. Обратился в поликлинику по месту жительства. Был поставлен диагноз дизбактериоз. Лечился по поводу данного заболевания. Эффекта от лечения не было и больной был направлен в КДЦ, где был обследован.
Из амбулаторной карты:
УЗИ брюшной полости (31.03.06): контурная деформация желчного пузыря. Повышение эхо плотности. Диффузные изменения паренхимы ПЖЖ. Метеоризм.
Анализ крови (31.03.06): Общий белок – 71 г/л; биллирубин общ. – 28,0ммоль/л, прямой – 10,3; альбумин 56,9 г/л; AntiHCV – отр.; HBsAg – отр.; AntiHBs – 148 (выше 10 полож.); AntiHBc – полож.
Колоноскопия (4.04.06): аппарат проведен до купола слепой кишки. Устье червеобразного отростка и баугинева заслонка не изменены, тонус кишки в пределах нормы, складки и гаустры прослеживаются средней величины, в прямой кишке, начиная с 7 см и на протяжении 5 см, отмечается циркулярное сужение просвета с бугристой изъязвленной поверхностью до 1,3 см, перистальтика не прослеживается, при контакте с аппаратом – повышена кровоточивость. Заключение: C-r прямой кишки.
Биопсия кишечника (6.04.06): папиллярные частицы слизистой оболочки с тяжелой дисплазией эпителия и частица слизистой оболочки толстой кишки с микроучастками высокодифференцированной аденокарциномы.
Гастроэнтеролог (10.04.06): c-r прямой кишки, гистологически верифицирован.
Направлен в СККОД. Госпитализирован 14.04.06. в хирургическое отделение СККОД в плановом порядке с целью уточнения диагноза, уточнения распространенности процесса, решении вопроса о возможности оперативного лечения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Рос и развивался без особенностей. Условия жизни, питание нормальные.
Перенесенные заболевания: простудные заболевания, хронический гастрит, язвенная болезнь 12-перстной кишки.
Операции, травмы, ЧМТ, гемотрансфузии отрицает.
Венерические заболевания, туберкулез, гепатиты, сахарный диабет отрицает.
Курение, алкоголь отрицает.
Семейный анамнез не отягощен.
Аллергический анамнез не отягощен.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ:
Родители и ближайшие родственники (по линии отца и матери) заболеванием, которым страдает больной, не болели.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО:
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституциональный тип – нормостеник.
Рост 180 . Масса тела 77 . Температура тела 36,8.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, пигментация отсутствует, эластичность, влажность и тургор нормальные. Оволосение по мужскому типу.
Осмотр шеи: пульсация сонных артерий в норме, набухание вен отсутствует, щитовидная железа и лимфатические узлы не увеличены.
Костно-мышечная система без особенностей.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.
Лимфатические узлы при пальпации не увеличены, безболезненные, малоподвижные.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Осмотр области сердца и сосудов шеи: выпячивание в области сердца не обнаружено, видимой пульсации в области сердца и надчревная пульсация (сердечный толчок) не отмечаются.
Пальпация области сердца: безболезненная, верхушечный толчок определяется слева в V межреберье, на среднеключичной линии, площадью 3см не разлитой. Дрожания в области сердца нет.
Перкуссия сердца:
границы относительной сердечной тупости: левая - V межреберье, на левой среднеключичной линии, правая – на 1см кнаружи от правого края грудины, верхняя – на III межреберье.
Дополнительные материалы
Особенности оформления документов при различных видах временной
нетрудоспособности
1. При заболеваниях и травмах:
1.1. Листок нетрудоспособности (справка) выдается в день установления медицинским работником факта нетрудоспособности, включая праздничные и выходные дни.
1.2. Не допускается выдача листка нетрудоспособности (справки) за прошедшие дни без освидетельствования пациента врачом (средним медработником).
1.3. В исключительных случаях документы, удостоверяющие нетрудоспособность за прошедшие дни, могут быть выданы по решению клинико-экспертной комиссии.
1.4. Граждан ...